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共用サーバーお申込みフォーム

サーバ情報

お申込プラン※
契約期間 1ヶ月  3ヶ月  6ヶ月  12ヶ月
※「ECO-10S」「ECO-10SE」プランは年払いとなります。
※最低利用期間は3ヶ月となります。

ご契約者情報

会社名
(記入例:株式会社 メディアウォーズ)
代表者名
(記入例:田中 太郎)
郵便番号 -
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住所
市区群町以下:

(記入例:京都市下京区中堂寺粟田町93番地)
ビル名・事業所名:

(記入例:京都リサーチパーク6号館 )
電話番号
(記入例:075-323-1500)半角英数字でご記入ください
FAX番号
(記入例:075-323-1501)半角英数字でご記入ください
担当者名
(記入例:田中 花子)
メールアドレス
(記入例:info@mediawars.ne.jp)半角英数字でご記入ください
お支払い方法 口座振替  お振込(翌月末)

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